Gute Gesundheitsversorgung (SDG 3)

Die Militarisierung von Krankenhäusern

Kniender Soldat mit Sonnenbrille, hält Waffe in den Händen

Dieser NATO-Soldat soll ein Krankenhaus in Afghanistan vor Angriffen schützen. Die Gefahr besteht, dass das Krankenhaus deshalb als Einrichtung einer Konfliktpartei angesehen wird. Foto: Abdullah Shaheen/IRIN.

In vielen bewaffneten Auseinandersetzungen in aller Welt geraten immer häufiger Krankenhäuser, aber auch einzelne Ärzte und Krankenschwestern ins Kreuzfeuer der Konfliktparteien. Diejenigen, die anderen Hilfe bringen wollen, sind oft auf Vereinbarungen mit und manchmal auch den Schutz durch einzelne Konfliktparteien angewiesen. Dadurch entsteht aber die Gefahr, als Verbündete dieser Konfliktpartei angesehen und in die Auseinandersetzung hineingezogen zu werden. Zugleich übernimmt das Militär vielerorts Aufgaben der Gesundheitsversorgung, was ebenfalls Absprachen vonseiten der humanitären Hilfsorganisationen erfordert. Die Balance von Neutralität und Vereinbarungen zur Sicherstellung des eigenen Schutzes in einer Konfliktregion ist für humanitäre Organisationen schwer zu finden und zu erhalten. Dies geht aus einem Beitrag von IRIN, der Agentur für humanitäre Nachrichten und Analysen, hervor, die vom „UN-Amt für die Koordinierung humanitärer Angelegenheiten“ (OCHA) verantwortet wird.

Die Bereitstellung von medizinischer Hilfe in Gefahrenregionen wie Haiti und Afghanistan hat humanitäre Helfer und Militär in eine unbehagliche, wenn auch notwendige Verbindung miteinander gebracht, selbst wenn sie zeitweise aneinander geraten. Angesichts der Tatsache, dass die Rolle des Militärs bei der Bereitstellung von medizinischer Hilfe wahrscheinlich noch zunehmen wird – beispielsweise kam das US-Militär seit dem Tsunami im Indischen Ozean im Jahre 2004 bereits etwa 40 Mal bei Naturkatastrophen in verschiedenen Teilen der Welt zum Einsatz –, wird die Festlegung der Regeln und Verantwortlichkeiten jeder Seite auf diesem Gebiet noch notwendiger als früher.

Auch nach etwa zwei Jahrzehnten einer engeren Zusammenarbeit mit dem Militär bei der Bereitstellung von Hilfe, sind Forscher und humanitäre Hilfsorganisationen hinsichtlich einer solchen Zusammenarbeit bei der Gesundheitsversorgung geteilter Auffassung. „Es ist nicht nur eine Frage des Preises im konkreten Einzelfall, sondern der langfristige Auswirkungen, wenn ein Krankenhaus nicht als sicherer und neutraler Raum angesehen wird, sondern mit der Strategie der Gegner assoziiert wird“, sagte Simone Haysom, eine Wissenschaftlerin der Arbeitsgruppe für die Praxis humanitärer Hilfe des „Overseas Development Institute“ in London. Sie gehört zu den Autoren einer Studie zu den Tendenzen und Herausforderungen bei der Koordination von humanitären Organisationen und Militär.

„Irgendeine Art von Waffen nahe einer Gesundheitseinrichtung zu haben, macht diese zu einem Angriffsziel in dem Konflikt. Das ist der Grund, warum eine Keine-Waffen-Strategie die beste Strategie ist, um die Sicherheit der Patienten sicherzustellen“, betonte Michiel Hofman, ein Berate der Gesundheitsorganisation „Ärzte ohne Grenzen“ (Médecins sans Frontières – MSF) Anfang 2012 gegenüber IRIN. Somalia, wo zwei MSF-Mitarbeiter entführt und zwei weitere Ende 2011 ermordet wurden, ist das einzige Land, in dem die Nichtregierungsorganisation bewaffnete (private) Wachen in der Umgebung ihrer Kliniken einsetzt. Nur im Afghanistan der 1980er Jahre und in der Russischen Republik Tschetschenien in den 1990er Jahren sah sich MSF gezwungen, Regierungs- oder Oppositionssoldaten für die eigene Sicherheit zuzulassen. In jedem Fall besteht eine absolute Regel, dass keine Waffen in Kliniken geduldet werden.

Haiti

Die „Oslo-Richtlinien”, die 1994 formuliert und 2007 überarbeitet wurden, enthalten Empfehlungen zur Art und Weise, wie humanitäre Helfer mit bewaffneten Kräften zusammenarbeiten sollten, und das „Internationale Rote Kreuz“ hat eigene Regeln festgelegt. Aber beim Erdbeben in Haiti im Januar 2010, bei dem 220.000 Menschen starben und auch mehrere Jahre später noch mehr als 350.000 Menschen obdachlos sind, wurde deutlich, dass genauere Richtlinien erforderlich sind und dies auch in Friedenszeiten, davon sind Fachleute überzeugt.

Die Koordination mit dem Militär – oft der letzte Ausweg – hängt in hohem Maß von dem Kontext des Landes und der Katastrophe ab. Dabei sind unter anderem diese Fragen zu beantworten: Wurde die Katastrophe von Menschen ausgelöst oder handelt es sich um eine Naturkatastrophe? Besteht eine Konfliktsituation? Gibt es eine stabile Regierung? Auch wenn zum Zeitpunkt des Erdbebens 2010 und der anschließenden Choleraepidemie Frieden in Haiti herrschte, erschwerte die Geschichte der Instabilität des Landes eine humanitäre Antwort, äußerte Viviana De Annuntiis, die OCHA-Verantwortliche für Fragen der zivil-militärischen Koordination in Haitis Hauptstadt Port-au-Prince.

De Annuntiis stellte fest, dass es sich in Haiti weiterhin um eine Naturkatastrophe handelt und deshalb die Zusammenarbeit zwischen beiden Seiten angestrebt wird, aber wenn die politische Situation sich weiter verschlechtern sollte, müsste zu einer Strategie der „Koexistenz“ übergegangen werden, bei der humanitäre Helfer und Militärs getrennt arbeiten würden, um „Wettstreit und Konflikt“ zwischen ihnen zu minimieren, indem man außerhalb des jeweils anderen Arbeitsfeldes bleibt.

Die „Oslo-Richtlinien” und die Regeln des Internationalen Roten Kreuzes unterscheiden zwischen Friedens- und Konfliktzeiten, wobei sie davon ausgehen, dass humanitäre Helfer den größten Risiken ausgesetzt sind, zu Zielen zu werden, wenn sie mit bewaffneten Kräften zusammenarbeiten. Aber Fachleute sagen, dass Regelungen unzureichend sind, die sich nicht auf die Situation in fragilen Staaten wie Haiti anwenden lassen.

In Haiti beruhte die Koordination zwischen humanitären Helfern und Sicherheitskräften in der Zeit nach dem Erdbeben auf „persönlichen Beziehungen und Freundschaften zwischen den Verantwortlichen der an den Hilfsmaßnahmen beteiligten Akteure“, das geht aus einer kürzlich veröffentlichten Studie zum Gesundheitssystem in Haiti der „Harvard Medical School“ und der NATO hervor. Dies ist die erste in einer Reihe von Studien, in denen die Mitwirkung von multinationalen Militärs an der Stärkung des Gesundheitssystems in krisengeschüttelten fragilen Staaten untersucht wird. In Haiti erwies sich dieses „komplexe Netz“ der Koordination letztlich als „unterentwickelt und ineffizient“ für den Umgang mit einer solch großen Katastrophe, lautet das Ergebnis der Studie. 

Ein US-Militärhubschrauber brachte diese verletzte Frau 2010 im Rahmen eines Katastrophenhilfe-Einsatzes in ein Krankenhaus. Foto: Phuong Tran/IRIN.

Im September 2011 veröffentlichte die „UN Stabilisierungs-Mission in Haiti“ (UN Stabilization Mission in Haiti – MINUSTAH) Regeln für das Engagement von humanitären Helfern und Militäreinheiten, die in Haiti tätig sind. Dabei besteht die Erwartung, dass andere Hilfsorganisationen und Nichtregierungsorganisationen ihre eigenen Regeln erarbeiten werden. Eine erste Revision der UN-Regeln ist für die ersten Monate des Jahres 2013 vorgesehen.

Der in Genf ansässige „Ständige interinstitutionelle Ausschuss“ (Inter-Agency Standing Committee - IASC), der Empfehlungen erarbeitet, um die Bereitstellung humanitärer Hilfe zu verbessern, hat die Bedeutung der Konzentration auf die hilfsbedürftige Bevölkerung betont. Es sollte nicht erlaubt werden, dass politische Erwägungen die Bereitstellung von Hilfe im Gesundheitsbereich beeinflussen.

Pro und Contra

Das Problem besteht allerdings darin, dass militärische Hilfe fast immer mit eindeutigen Absichten verbunden ist und dass es deshalb zu Misstrauen führt, wenn eine Armee medizinische Hilfe leistet. Die wichtigste Motivation einer Armee besteht darin, sich selbst zu schützen, hat Sebastian Rhodes Stampa festgestellt, ein früherer Offizier der britischen Armee, der inzwischen OCHA-Regionalkoordinator für die zivil-militärische Koordination in der asiatisch-pazifischen Region ist. Er äußerte gegenüber IRIN: „Ich denke nicht, dass militärische Gesundheitshilfe besonders altruistisch ist – sie erfüllt einen bestimmten Zweck, nämlich die Bevölkerung in einem Operationsgebiet, die potenziell zu einem Problem werden kann, zu beeinflussen. Auch ist sie oft verknüpft mit dem militärischen Konzept des ‚erzwungenen Schutzes‘ – einer Reihe von strategischen Maßnahmen, die zum Ziel haben, dass die lokale Bevölkerung das Militär nicht angreift.“

Während Militärs bekannt sind für ihre wirkungsvollen, sehr mobilen Kapazitäten vor Ort und ihrer Erfahrungen bei der Behandlung von Kriegstraumata, besteht die Kehrseite darin, dass sie unabhängig von anderen und unilateral arbeiten und dabei „Regierungsbemühungen unterhöhlen, Gesundheitsdienste bereitzustellen“, stellt Simone Haysom von ODI fest. Sandrine Tiller, MSF-Programmberaterin für humanitäre Themen, betont, dass der Aufbau von Gesundheitseinrichtungen zur Erreichung politischer Ziele die Arbeit humanitärer Partner schwieriger macht und gefährdet.  

Afghanistan

„Eine ganze Reihe bewaffneter Akteure in Afghanistan hat mit politischen Zielsetzungen Gesundheitseinrichtungen aufgebaut. Dazu gehören nicht nur die westlichen Militärkräfte, sondern auch andere Länder, die politischen Einfluss gewinnen wollen“, sagt Sandrine Tiller. „Nur wenige dieser Gesundheitseinrichtungen entsprechen dem Gesundheitsbedarf der Bevölkerung.“ Michiel Hofman von MFS fügt hinzu, dass diese „politisierten“ Gesundheitseinrichtungen nicht nur ineffektiv sind, sondern sogar gefährlich für Patienten und Beschäftigte sein können: „Wenn man Krankenhäuser mit militärischen Interventionen verbindet, dann werden Krankenhäuser zu militärischen Zielen. Wenn die Armee am Morgen ein Krankenhaus baut und am Nachmittag die Opposition bekämpft, dann ist die Armee in einen Krieg verwickelt. In diesem Falle werden die Gesundheitseinrichtungen zu Angriffszielen.“ Er zitiert das Beispiel eines von Deutschland finanzierten Krankenhauses, das von Soldaten in Afghanistan aufgebaut wurde und 2009 das Ziel eines Angriffs von internationalen und oppositionellen Kräften war.

Frauen und Kinder warten auf eine Behandlung in einem von ausländischen Soldaten errichteten Gesundheitszentrum in Afghanistan, Foto: Kate Holt/IRIN.

Fünf MSF-Mitarbeiterinnen und -Mitarbeiter wurden 2004 in Afghanistan getötet. MSF macht dafür verantwortlich, dass man in Sicherheitsfragen einen Kompromiss mit der von der NATO geführten Sicherheitskoalition eingegangen war. Diese Koalition hielt die Genfer Konventionen (hinsichtlich der Rebellenbewegungen, d. Red.) nicht ein – den Kern des humanitären Rechts, das bewaffnete Konflikte und die Behandlung von Kriegsopfern regelt. Dies war bis dahin das wichtigste Instrument, das MFS genutzt hatte, wenn sie mit Regierungsvertretern über die Sicherheit von Projekten der Organisation verhandelte. Der MSF-Berater Michiel Hofman sagt: „Diese Entscheidung (die Konventionen nicht anzuwenden), hat Staaten freie Hand gegeben, die Genfer Konventionen nun ihrerseits zu missachten und zu entscheiden, welche Teile sie befolgen ... Es ist seither schwieriger geworden, Vereinbarungen (über den Zugang von Helfern) mit Staaten auszuhandeln.“ Die Konventionen sind auch auf Rebellengruppen anzuwenden, die als „nicht-staatliche Akteure“ bezeichnet werden.

Stuart Gordon, Professor in der Abteilung für Internationale Entwicklung der „London School of Economics“, äußerte, die Situation sei nicht so einfach wie dargestellt. „Es gab auf Seiten der Gruppe der Nichtregierungsorganisationen eine gewisse Blindheit. Sie sahen Afghanistan in einer Nach-Konflikt-Situation, was sie dazu veranlasste, mit den NATO-Verantwortlichen und der afghanischen Regierung in einem Maße zusammenzuarbeiten, wie sie es vielleicht nicht hätten tun sollen.“ Er ist zum Ergebnis gekommen, dass es in den meisten Fällen das Beste ist, Zivilisten die Bereitstellung von Hilfe zu überlassen. „Außer in Fällen von überwältigender Not sollte es das Anliegen sein, das Militär nicht für solche Aufgaben einzusetzen, bevor dies wirklich unabdingbar ist.“

MSF hat sich nach den Morden von 2004 aus Afghanistan zurückgezogen, aber 2009 seine Gesundheitsarbeit wieder aufgenommen. Die Organisation ist seither im Gespräch mit vielen militärischen Akteuren im Lande, darunter der afghanischen Armee und der von der NATO geführten ISAF (International Security Assistance Force), zu der die USA die größten Beiträge leisten. 

Historischer Rückblick

Die Notwendigkeit für humanitäre Hilfsorganisationen, mit bewaffneten Kräften zusammenzuarbeiten, entstand in den 1980er Jahren, als Staaten begannen, Militär zu entsenden, um bei Naturkatastrophen und bei von Menschen verursachten Konflikten zu helfen. Eine solche Koordination war damals ganz neu, und die Präsenz von UN-Friedenstruppen neben kämpfenden Einheiten in Afghanistan ließ humanitäre Organisationen aus dem Blickwinkel verschiedener Beobachter auch im Lande selbst als Akteure erscheinen, die an der Seite derer standen, die eine „westliche“ Zielsetzung verfolgten.  

Auch wenn inzwischen zwei Jahrzehnte vergangen sind, seit humanitäre Helfer und Militärs zum ersten Mal gezwungen waren im Irak zusammenzuarbeiten, sind die Einzelheiten, wie man koexistieren kann, immer noch nicht geklärt. Trotz der Existenz einiger Richtlinien kämpfen Hilfsorganisationen noch immer mit der Frage, wie sie diese in Krisensituationen umsetzen können. „Besteht ein Mangel an Klarheit, ein Mangel an Bewusstsein oder fehlt der Wille?“, fragte ODI kürzlich in einem Arbeitspapier. Das Institut betreibt gegenwärtig Forschungsarbeiten in Afghanistan, Pakistan, Südsudan, Haiti und Osttimor, um herauszufinden, worin die Gründe liegen.

Übesetzung aus dem Englischen: Frank Kürschner-Pelkmann

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