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Beitrittserklärung

Ich/Wir möchte(n) der DGVN als ordentliches Mitglied beitreten und zahle(n) einen jährlichen Beitrag von (Bitte markieren)*

€ 80- (Einzelmitglieder)
€ 100 (Ehepaare)
€ 30 (Studierende/Schüler bis zum 14. Semester oder 27. Lebensjahr - bitte zeitgleich mit dem Beitritt Studienbescheinigung per Fax/Mail/Brief einreichen)
€ 30 (Sozialbeitrag auf Antrag)
€ 100 (öffentlich-rechtliche Institutionen)
€ 500 (private Institutionen Unternehmen etc.)

Ich ermächtige die DGVN bis auf Widerruf jährlich bei dem

Kreditinstitut (nur inländische Banken möglich)

Konto-Nr:

BLZ:

den Mitgliedsbeitrag einzuziehen.

Name, Vorname*: (ggf. c/o)

Privatadresse/Straße*:

Privatadresse/PLZ/Ort*:

Tel*:

ggf. Institution:

Fax:

E-Mail*:

Geburtsjahr*:

Bemerkungen:

Durch Anklicken des folgenden Kästchens setze ich meine Unterschrift unter die oben gemachten Angaben und versichere, dass diese vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Die Satzung der DGVN habe ich gelesen und akzeptiere sie*: